Nuovi pazienti

Iscrizione come nuova paziente o nuovo paziente

Benvenuta o benvenuto nello studio. Con questa iscrizione prepariamo il Suo primo appuntamento: verifichiamo la disponibilità nella specialità richiesta e La contattiamo con una proposta di appuntamento.

Titolo

Nome

Cognome

Data di nascita

Via / numero

CAP / città

Telefono

E-mail

Assicurazione

Cassa malattia legale (GKV)Assicurazione privata (PKV)

Nome della cassa / assicurazione

Specialità desiderata

Precedente medico di famiglia (opzionale)

Motivo del cambio / richiesta

Acconsento al trattamento dei miei dati secondo l'informativa privacy.