Questionnaire pré-RDV

Questionnaire avant rendez-vous

Pour bien préparer votre rendez-vous, nous vous demandons quelques informations sur vos antécédents médicaux. Les données sont transmises chiffrées et traitées uniquement dans le cadre de votre rendez-vous.

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E-mail

Motif de votre visite

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Poids (kg)

Antécédents

Traitement de fond

Allergies / intolérances

Opérations / hospitalisations

Tabac

OuiNon

Alcool

OuiNon

Grossesse

OuiNon

Autres remarques (optionnel)

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