Questionário pré-consulta

Questionário antes da consulta

Para preparar bem a sua consulta pedimos alguns dados breves sobre o seu historial clínico. Os dados são transmitidos cifrados e tratados apenas em relação à sua consulta.

Tratamento

Nome próprio

Apelido

Data de nascimento

Telefone

E-mail

Motivo da sua visita

Altura (cm)

Peso (kg)

Antecedentes

Medicação crónica

Alergias / intolerâncias

Cirurgias / internamentos

Fumador

SimNão

Álcool

SimNão

Gravidez

SimNão

Outras observações (opcional)

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