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Fragebogen vor Termin

Fragebogen vor Ihrem Termin

Damit wir Ihren Termin gut vorbereiten können, bitten wir Sie um wenige Angaben zu Ihrer Krankengeschichte. Die Daten werden verschlüsselt übertragen und nur in Verbindung mit Ihrem Termin verarbeitet.

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefonnummer

E-Mail

Grund Ihres Besuchs

Körpergröße (cm)

Körpergewicht (kg)

Vorerkrankungen

Dauermedikation

Allergien / Unverträglichkeiten

Operationen / Klinik-Aufenthalte

Raucher

JaNein

Alkohol

JaNein

Schwangerschaft

JaNein

Sonstige Hinweise (optional)

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